Il sottoscritto (nome e Cognome), nato a (CAP, localit e Provincia), il (data), residente in (indirizzo completo: via, numero civico, CAP, localit, Provincia), chiede lammissione allANIE.

unisce matrice del versamento di Lit (importo dovuto) sul ccp n. 64909302, ovvero, unisce ricevuta del bonifico bancario (coordinate bancarie: ABI 05390 - CAB 13901 - CC 4138 presso Banca Popolare Etruria e Lazio, Agenzia 3, Via dell'Ardenza, Livorno);  

precisa di aver servito negli Incursori dal (data) al (data);

tra i suoi colleghi di scaglione o di corso ricorda i seguenti nominativi (elencare);

i Comandanti diretti erano (catena gerarchica, anche se incompleta);

unisce due foto tessera a colori.

Autorizza l'inserimento dei propri dati nel database del sito dell'Associazione, accessibile agli iscritti cui fornita la relativa password d'accesso.

Località e data ___________________ 

Firma _____________________________

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